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小血管 大问题


    开篇我想问几个问题:您能想到我国居民中高血压患病率是多少吗?脑血管病到底离我们有多远?中老年人群中,痴呆的患病比例大概有多高?其实,这几个问题分别代表了以下几个层面:高血压病表示了人群的健康意识和预防能力,脑血管病代表了目前的发病现状和健康状况,痴呆则提示老年人未来的生活状态。基于此,就来说一说最值得大家关注的脑小血管病。
    由于人类面临的快速老龄化,衰老相关的社会经济疾病负担预计在我们之后的数十年将会翻倍,成为全球卫生系统面临的重大挑战之一。
    由于健康意识普遍薄弱,脑血管病已经成为导致我国民众死亡和致残最多的疾病,引起了国家层面的高度重视。由于广泛的认知不足,医疗界近几年才逐渐意识到脑小血管病导致的衰老相关的日常生活能力下降。


沉默“杀手”——脑小血管病


    首先,脑小血管病导致了20%以上的新发脑梗死(或脑出血)的临床事件,严重影响了公共的健康;其次,小血管慢性病变导致认知减退,使其成为痴呆最常见的继发性病因;再次,走在街上,当我们看到一位步履蹒跚的老人时,我们会很自然地认为他的步态是年龄大所导致,殊不知脑小血管病会造成行走变慢、步子变小而迈步时身子左右摇晃,甚至出现类似于帕金森样的步态。
    而上述症状,因为发生在日常生活的潜移默化之中,家属常常不能及时察觉,在门诊或病房,经医生提示之后,家属才会突然想到:“对了,我父亲去年还在自己居住的小区里迷路了”或者“母亲经常忘事儿,甚至把钥匙放进冰箱里,很久才无意间发现,而且这种情况每年都在加重”。


脑小血管病危害多

    普通公众可能想象不到,每2个人中就有1个患高血压病,每3个人中就有1个很快会变成痴呆,而如果依照影像学来进行诊断,每3个人中可能只有1个没有脑小血管病。联想到开篇的几个问题,这些数字有没有让你目瞪口呆?脑小血管病对我们来说已经变成了极大的隐患。
    脑小血管病目前主要可在健康体检或影像学检时被人们发现,比如报告显示“颅内多发腔隙性脑梗塞”、“双侧对称的脑白质脱髓鞘改变”、“脑萎缩”,以及有时在比较全面的检查项目里报告“颅内多发微出血”等。脑血管病在中老年人群中高发,因此这些报告内容对该年龄阶段人群已经不具备明显的诊断和区分价值,但对于每年体检发现病变进行性增多,甚至反复发生比较轻的脑梗死或脑叶出血的患者来说,它们具有很强的提示作用,尤其是当患者存在明显的高血压病时。
    最近5年,我们参与进行了一项调查,连续对某直辖市郊县5个村子中35岁以上的近2000位村民进行相关疾病和影像学调查,因为普遍受教育年限较少,村民群体的健康意识薄弱,高血压病的知晓率和控制率均较低,整体健康状况堪忧。有超过一半的村民患有高血压病,将近20%存在糖尿病,70%左右存在明显的“脑白质脱髓鞘改变”。排除掉脑梗死患者后,即使在“健康的”没有脑梗死病史的村民中,我们仍然发现,六分之一受检查者影像上发现了陈旧的脑梗死病灶(腔隙)。我们对他们进行一些简单问题和活动功能检查发现,超过30%存在明显的认知功能减退和运动功能变差,也就是说,这些人将面临很困难的晚年生活,但是他们的平均年龄其实仅仅只有55岁。
    上面的例子是来自农村的调查,其实在城市人群中也存在类似的规律。虽然城市人群整体受教育年限更高,但健康意识却并没有明显的提高。我们调查的患者中,包含了工人、教师、银行或企业高管、财会人员、公务员等,甚至还有医生本身这些平常被认为有自我“生活哲学”或者“人生经验”的“健康专业”人士。他们在面临有问题的影像学报告后,第一时间不是积极纠正不良的生活习惯(比如饮食、烟酒及运动等)、控制可以改善的危险因素(比如高血压病、糖尿病等),而是找到医生要求药物治疗。尤其需要注意的是,城市医疗条件较好,因此会面临更多高龄的患者,脑出血患者尤甚。绝大多数的脑出血(高血压性脑出血和脑叶出血,以及一部分皮层为主的蛛网膜下腔出血)其实是因为小血管病变导致的。这其中最具备治疗条件和最值得治疗的高血压性脑出血占较大比例,可以通过控制危险因素防治。


健康生活是防治关键

    脑小血管病是个大问题,但是其主要与衰老相关。目前基于社区健康人群和医院患者人群的相关科学研究均提示,年龄是脑小血管病最稳定的危险因素。因此很多临床工作者认为,脑小血管病就是人类的衰老(神经系统变性病)。但年龄我们无法改变,没有有效的手段能让我们“返老还童”,因此,控制危险因素,养成健康生活习惯,减慢衰老,以此来防控脑小血管病的发生。
    以高血压病为例。对于这个最强的危险因素,在监测和治疗方面,民众普遍缺乏正确的认知,有许多错误观念:“没症状,所以不用测血压”;“家里没有高血压患者,我不可能得高血压”;“我倒是量血压了,还挺高(180/130mmHg),但是我不头晕也不头疼,没事儿,不用吃药”;“我随便吃点什么降压药,血压就能正常,正常了就不用吃药了,以后也不用天天量”;“西医西药不靠谱,我都是买保健品降压”,“我用特殊水果和蔬菜降压,不用吃降压药”等等,都应尽量避免。                                                                                    
    2017年11月,最新版美国高血压临床实践指南一经发布,一石激起千层浪,高血压的标准从140/90mmHg下调为130/80mmHg。按新标准,美国高血压患者将占总人口的46%。高血压病的诊断标准是人为制定的,如果这个标准在中国实施,会新增大量的高血压患者。美国人制定这个标准要向民众传达的意思是:在可耐受的状况下,血压越低越好,不要拘泥于是不是有症状(头晕、头疼等),血压对血管的损害每时每刻都在发生,血压越低,血管承受的损伤越小,就像海浪对堤坝的不断冲刷一样,浪越小堤坝的损害就越轻。
    其实,早在2014年9月开始,我国就在全国范围内筛查了35—75岁城乡社区居民近200万人,以140/90mmHg为标准,高血压的检出率达到37%了,而控制率仅占总人数的2%。目前认为,120/80mmHg以下才是健康血压。如果您还没有测量过血压,应尽早测量,测量前休息10分钟;如果你曾经有过一次血压增高的经历,应尽早到医院找专业医生咨询。如果非一天之内三次测量血压均达到高血压标准,就可以诊断高血压病,但也要注意排除“白大衣高血压现象”。
    改善生活方式 生活方式的改善必须长期坚持,贯穿始终。减重、地中海饮食、限盐、限酒、多运动是目前循证证据较充分的生活干预方式。每减轻体重1千克,血压可以下降1mmHg;而采用地中海饮食,多吃水果、蔬菜,进食全麦和低脂饮食,适量增加橄榄油取代动物或其他植物油(花生油、大豆油),可以使血压下降超过10mmHg;每天少吃1克盐,血压可下降2—3mmHg。这些生活方式的转变,对于高血压人群,为了减少脑组织的小血管缺血性损害来说,是非常有必要坚持的。总结来说,高血压病、肥胖、高盐饮食、饮酒、少运动也可以视为老年人健康威胁的可逆因素。可逆因素越多,生活控制所带来的生活质量改善就会越明显。
    保持健康心态 正性思考、理性生活,无处不适用。我们的患者应该相信自己,合理看待疾病,更好规划健康,有效提高生活质量。可以把经营健康看做经营“生意”,努力经营才能“获利”,即获得健康,“利润”多了,在我们年迈之时才能有能力持续“支出”而不致“透支”。很多人患病后气急败坏、怨天尤人,其实他们更应反思一下,当初自己是如何经营自己的健康的?

作者:张江涛

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