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胸痛无小事 劝君多重视

家住承德市双桥区的刘大娘刚刚经历了一场生死劫难。20186月的一天,刘大娘清早出门买菜时突发急性心肌梗死,胸痛剧烈、大汗淋漓,继而神志不清、生命垂危。幸亏路人马上拨打“120”急救电话,承德市中心医院胸痛中心的医务人员为刘大娘做了急诊介入手术,成功开通闭塞的心脏血管,挽救了刘大娘的生命。

正确识别致命多变的胸痛

胸痛是指颈部与上腹之间的疼痛。患者常主诉为胸前闷痛、压榨样或针刺样痛。胸痛是临床的常见症状,致命又多变,为很多疾病打头阵,可能意味着凶险的疾病即将来临,也可能意味着人体正被较轻的疾病“拜访”。近年来,随着人们生活方式急剧改变,工作节奏骤然加快,胸痛的发生率呈明显上升态势,普通人群20%40%的个体有过胸痛主诉,胸痛年发生率约为15.5/1000人,其中急性胸痛占急诊科就诊患者的4.7%严重威胁到公众的身体健康乃至生命安全,也给家庭、社会带来了巨大负担。

胸痛的病因种类繁多,按系统划分可以涉及心血管系统、呼吸系统、消化系统、神经系统、胸壁骨骼肌肉系统和血液系统等全身多系统疾病,其疼痛的部位、持续时间、性质、缓解方式也有所不同,部位和严重程度不一定和病变的部位和严重程度相关。其中急性胸痛包括一组致命性的疾病,如急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞、气胸等。其特点是:起病急、变化快,死亡率高,预后与抢救是否及时有着密切的关系。

引起致命性胸痛的常见疾病

1.心源性

急性冠状动脉综合征  包括心绞痛和心肌梗塞,是临床常见引起胸痛的病因。心绞痛常为阵发性胸骨后或心前区压榨性疼痛,范围广泛、无明确界限,疼痛向肩背部、左上臂、下颌咽喉部或上腹部等处放射,常因劳累、饱餐、寒冷及情绪激动而诱发,持续时间大多在35分钟,伴有冷汗或恐惧感。发生心肌梗死时患者胸痛程度较心绞痛更剧烈,可伴濒死感、压榨感,伴有头痛、恶心、呕吐、大汗、呼吸困难等表现,持续时间常30分钟,停止活动或含服硝酸甘油不能缓解。病情危重时可出现低血压、恶性、心律失常、心衰等,常可危及生命。

判断方法:其诊断主要依据病史、胸痛症状、结合心电图改变及心肌损伤标志物的检测综合评价。冠状动脉造影是急性冠状动脉综合征诊断的“金标准”。如出现上述症状且合并危险因素,应马上拨打“120”急救电话,及时就诊。

主动脉夹层  一旦发生主动脉夹层,48小时内的死亡率高达50%,即使及时手术,死亡率仍大于27%。危险因素包括高血压、高龄、马方综合征、主动脉缩窄、妊娠等。典型表现为高危患者常常在突然用力、情绪高度紧张等诱因条件下骤然发生剧烈胸痛,呈刀割样、撕裂样持续性疼痛,并向头、颈、上肢、背、腰、中下腹甚至下肢放射,一般人难以承受,可伴有烦躁、大汗、面色苍白、四肢厥冷等休克表现。

判断方法:诊断金标准为主动脉血管造影,一旦疑诊或确诊,应立即住院监护治疗,严格控制血压、心率,缓解疼痛,必要时采取介入或外科手术治疗,及早封闭破口,稳定主动脉结构,减少并发症。

2.非心源性

肺栓塞  具有发病凶险、诊断率低、死亡率高的特点。据统计,未经治疗的病死率达25%-30%。危险因素包括骨折、大型外科手术、严重创伤、烧伤、久坐、长期卧床、肥胖、激素治疗等。典型症状为呼吸困难、胸痛及咯血;其他症状常有剧烈咳嗽、发绀、心悸、下肢肿胀、晕厥,严重者出现休克、昏迷,甚至猝死。

判断方法:  如怀疑肺栓塞,先做D-二聚体进行排查,进一步行心电图、X线胸片检查,必要时行肺动脉多排强化CTA可确诊。一旦确定,轻者可用肝素治疗,严重者出现血液动力学障碍,立即行溶栓治疗。

气胸  主要包括自发性气胸和特发性气胸。典型症状为剧烈运动、咳嗽或用力排便后突发胸痛,继而出现胸闷、呼吸困难。常呈针刺样或刀割样疼痛,并向同侧肩部放射。少量气胸时肺部体征不明显,可只觉轻微胸痛,无明显呼吸困难及气胸体征。如病情加重出现张力性气胸时,常有严重的呼吸困难、发绀、挣扎坐起、极度恐惧、大汗,若不及时处理,可迅速导致呼吸衰竭。

判断方法:体检常可见呼吸频率增快、患侧呼吸音消失、心率增快等。X线胸片检查是确诊气胸的主要方法,可见气胸线以外透光度增高、无肺纹理、患侧肺萎缩、纵隔向健侧移位。

引起非致命性胸痛的常见疾病

1.心源性

急性心包炎  多有较剧烈的胸痛,少数患者为紧压感或闷痛,疼痛部位多好发于心前区,并可向左肩、左臂内侧、左肩胛区、背部、颈部、下颌、剑突下等部位放射,疼痛可呈持续性或间歇性发作,多与体位有关,部分患者在某些特定的体位下疼痛可加重或减轻。常见于年轻人,病前多有上呼吸道感染病史,听诊可闻及心包摩擦音或触诊有摩擦感,常常伴有发热、白细胞升高、红细胞沉降率增快等炎性反应。心电图检查可见除aVR导联外,其余导联呈凹面朝上的ST段抬高,心脏彩超可确诊。

2.非心源性

肌肉骨骼疾病  如胸壁疾病中的肋软骨炎、筋膜炎及胸椎疾病等。肌肉骨骼性胸痛经常是隐匿性和持续性的,可持续数小时至数日。疼痛常为锐痛,局限于某一特定部位如剑突、胸骨体、胸肋关节处。多数胸壁疼痛与体位有关,可因深呼吸、翻身或手臂活动加重。其诊断特征是固定部位的胸壁压痛。

胃肠疾病  胃食管反流病患者常主诉胃灼热感、胸骨后疼痛,胸痛性质为胸骨后烧灼感或剧烈刺痛,可向后背、胸部、肩部、颈部等部位放射,多在饱餐后平卧或弯腰时出现,也可在熟睡时出现发作或加剧,常伴有吞咽困难、反酸、烧心、反胃,与体力活动无明显关系。确诊依赖于X线钡餐透视、消化道内镜检查以及24小时食管PH和压力监测。食管痉挛可出现类似心绞痛的绞榨样疼痛。消化性溃疡的胸痛常发生在饭后6090分钟,经抑酸治疗后多迅速缓解。此类疼痛常定位在上腹部,但可以放射到胸部和肩部。

肋间神经带状疱疹  可引起剧烈的胸痛,特点为胸壁浅表的皮肤过敏性疼痛而非胸骨后或心前区,为刺痛或烧均感,突然发生,与体力活动无关,疼痛可长达数天,疼痛范围沿肋间神经走行分布,一般不过正中线,胸痛发生后数天出现沿肋间神经呈带状分布的簇集性小水疱。

肝胆疾病  如胆囊炎、肝胆结石以及肝癌等疾病。疼痛特点为部位偏向上腹部,阵发性绞痛多见,亦可为持续时间较长的隐痛或钝痛,可向肩、背等部位放射,体检可有明显上腹部压痛和腹肌紧张,发作时心电图一般无明显异常改变,B超检查可确诊。

颈椎病  易与冠心病混淆,胸痛持续时间较长,从10余分钟至数小时,硝酸甘油治疗无效,不伴缺血性心电图改变。胸痛的诱发可能与颈椎的活动有关。颈椎X线摄片可见颈椎骨质增生、椎间隙变窄等颈椎病表现。

肺部疾病  肺部疾病导致的胸痛通常伴随呼吸困难和胸膜炎性症状,疼痛位置对诊断有提示意义。多伴有咳嗽或咳痰、发热,疼痛随呼吸和咳嗽而加剧或缓解。体检所发现的其他体征与原发病有关,胸痛时多有心率增快。血液检查能提示炎症性反应如白细胞计数增高、红细胞沉降率增快等,X线胸片可见早期胸膜增厚以及后期的胸腔积液征象,B超检查能提供胸腔积液的信息。

心理精神性胸痛  常见于年轻或更年期女性,如心脏神经官能症、过度通气综合征等。主要表现为与体力活动无关的发作性胸痛,多为持续数秒钟的一过性刺痛,或持续几小时以上的隐痛,疼痛位置不固定,含服硝酸甘油无效或10余分钟后才能缓解,同时合并有疲劳、心悸、气短、焦虑、抑郁、睡眠障碍等多系统症状。

胸痛中心——为胸痛患者开启生命通路

急性胸痛症状背后“杀机四伏”,不及时救治就可能引发严重后果。急性胸痛发作后,千万要杜绝“挺一挺就过去了”的想法,有些夜间发病的患者害怕影响家人休息,有的自己怀疑心脏病却要开车或步行到医院就诊,都有可能在途中发生不测,此时最正确的做法是立即拨打“120”急救电话。谨记“拨打120,黄金120分钟(开通血管的理想时间是发病后120分钟内)”两个概念,医务人员会在第一时间为患者提供及时、有效的治疗,尽可能争取救治时间,挽救患者的生命。

承德市中心医院充分发挥医院区域医疗中心优势,整合院内资源,于20177月成立“胸痛中心”并开始运行。通过多学科合作,优化诊疗流程,缩短确诊及治疗时间,降低了患者的死亡率及再住院率,提高了患者的生质量。“胸痛中心”成立以来,至今已成功抢救400余例危重的急性胸痛患者,实现了“快速诊断、及时治疗、降低死亡、避免浪费”的目标。

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