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预防卒中,你我同行

                                承德市中心医院神经内科 朱海暴

    背景资料:脑卒中是严重威胁我国居民健康的一种疾病,2012年中国居民心脑血管疾病死亡率为271.8/10万,是第一位死因,其中脑卒中死亡率为140.3/10万。《2016中国脑卒中防治报告》显示,我国40岁以上脑卒中患者中,40-64岁的中年人群占近50%,而在40岁以上脑卒中高危人群中,中年人群占比高达60%以上。脑卒中对我国中年人特别是劳动力人群形成了严重威胁。

    脑卒中是一种急性脑血管疾病,是由于血管阻塞导致血液不能流入大脑或脑部血管突然破裂而引起脑组织损伤的一组疾病,包括缺血性卒中和出血性卒中。它是由生活方式、环境、遗传等多种因素共同导致的疾病。科学研究和大量实践证明,脑卒中可防可治。早期积极控制脑卒中危险因素,规范化开展脑卒中诊疗,可有效降低脑卒中的发病率、复发率、致残率及死亡率。

认识卒中危险因素
脑卒中危险因素包括三大类:第一类是我们通常无法干预和控制的危险因素,例如年龄、性别、种族、遗传、低出生体重等。第二类是证据充分且可以防控的危险因素,需要我们去积极干预,例如高血压、糖尿病、血脂异常、心房颤动、无症状颈动脉狭窄、不健康的生活方式(如:酗酒、吸烟、睡眠不足、缺乏运动、肥胖)等。研究表明,针对上述危险因素进行积极治疗和控制,可以显著降低脑卒中发病风险。第三类是证据不充分或潜在可控的危险因素,包括偏头痛、代谢综合征、高同型半胱氨酸血症、口服避孕药、睡眠呼吸紊乱、高凝状态、炎症和感染等。治疗与控制这些危险因素也可降低脑卒中的发病风险。

    高血压:高血压是脑卒中最重要的危险因素,脑卒中的风险随着血压水平的升高而上升。降压药物治疗不仅能预防脑卒中,而且能减少由于血压升高导致的相关器官的损害,包括心力衰竭、冠心病及肾功能衰竭。荟萃分析表明,降压药物治疗能使脑卒中发病风险降低32%。强化降压治疗(收缩压<130 mmHg)与非强化降压治疗(收缩压130-139 mmHg)相比,前者能进一步降低脑卒中风险。糖尿病患者强化降压治疗(收缩压<120 mmHg)与标准降压治疗(收缩压<140 mmHg)相比,前者可显著降低脑卒中风险。积极治疗老年人单纯收缩期高血压能使脑卒中的风险下降42%。高血压的治疗应包括改善生活方式和药物治疗,血压水平调整的目标值为<140/90 mmHg,降压药物应根据患者的特点和耐受性进行个体化治疗。提倡家庭自测血压来改善血压控制水平。

    糖尿病:根据国际糖尿病联盟的数据,目前每11个成人中有1人患糖尿病(全球约有4.15亿糖尿病患者),到2040年每10个成人中将有1人患糖尿病(全球约有6.42亿糖尿病患者)。糖尿病是脑卒中的独立危险因素,可使脑卒中的发病风险增加数倍,大约20%的糖尿病患者死于脑卒中。糖尿病患者的干预包括降低血糖、血压,调节血脂和抗血小板治疗。降糖治疗能够改善糖尿病患者的预后。糖尿病患者降压治疗和调脂治疗,均能显著降低脑卒中的发病风险。对于成年糖尿病患者,尤其是同时伴有其他脑卒中危险因素的患者应使用他汀类药物降低首发卒中风险。

    血脂异常:血脂异常是动脉粥样硬化和脑卒中的重要危险因素之一,但血脂水平与脑卒中的关系比较复杂。多数研究发现总胆固醇水平与缺血性脑卒中的风险呈正相关,但与出血性脑卒中的风险呈负相关。高密度脂蛋白水平与脑卒中风险呈负相关,甘油三酯水平与脑卒中的风险尚不明确。他汀类药物治疗能够降低动脉粥样硬化或高危患者的脑卒中风险,目前他汀类被广泛应用于血脂水平的调控。26 项研究的荟萃分析发现,他汀类药物能够使脑卒中的总发病风险降低21%。2013年“美国心脏病学会治疗胆固醇降低成人动脉粥样硬化性心血管风险指南”提出,应根据10年动脉硬化性心血管病的风险处方采用低、中、高强度他汀治疗。对于不能耐受他汀治疗的患者,可使用非他汀类降脂药物,但与他汀类药物相比,其他调整血脂治疗对于降低缺血性脑卒中风险是否获益还不确定。

    心房颤动:心房颤动(房颤)是导致脑栓塞的主要原因,房颤患者缺血性卒中的发病风险增加4-5倍。研究表明,房颤患者使用华法林治疗(目标国际标准化比值控制在2-3),缺血性卒中的相对风险减少64%。与阿司匹林相比,华法林治疗能使脑卒中发病多降低39%。新型口服抗凝剂包括达比加群、利伐沙班和阿哌沙班等。现有的分析表明,新型口服抗凝剂是有效的,特别是对高危的心源性栓塞或者有出血倾向的患者。左心耳封堵术与有效剂量的华法林比较,虽然出血性脑卒中的风险明显降低,但缺血性脑卒中的风险明显高于华法林组。房颤患者应由专业医生根据卒中的风险评估确定是否需要抗凝以及选用华法林或者新型口服抗凝剂进行治疗。

    无症状颈动脉狭窄:无症状颈动脉狭窄患者脑卒中的发病风险明显较高。国内外脑卒中一级预防指南对于无症状颈动脉狭窄的患者均有明确的建议:(1)推荐无症状颈动脉狭窄患者每日服用阿司匹林和他汀类药物,筛查其他可治疗的脑卒中风险因素,进行合理的治疗并改变生活方式。(2)脑卒中高危患者(狭窄>70%)在有条件的医院可以考虑行颈动脉内膜切除术(CEA)。行CEA的患者,如无禁忌证,围手术期与手术后均建议服用阿司匹林。(3)对慎重选择的无症状颈动脉狭窄患者(狭窄>70%),在有条件的医院也可以考虑行预防性血管内支架成形术(CAS)。(4)对无症状颈动脉狭窄>50%的患者,建议在有条件的医院定期进行超声随访,评估疾病的进展。

    吸烟:吸烟不仅增加脑卒中的发病风险,同时也可能会增加其他危险因素的作用。最有效的预防方式是不吸烟和尽量减少被动吸烟。戒烟是一种能迅速降低脑卒中风险及心脑血管疾病严重程度的有效方法,长期吸烟者可在医生指导下使用尼古丁替代物帮助戒烟。

    缺乏运动:现有的研究已经证实,适量增加身体活动者脑卒中风险比缺乏身体活动者低25%-30%,运动的保护作用可能在一定程度上通过降低血压、减少其他心脑血管疾病危险因素等而产生。虽然运动的总量或强度与脑卒中之间的关系仍然不确定,而且可能存在性别的差异,但适量身体运动与脑卒中发病率下降之间的联系已经明确。

    肥胖:超重或肥胖可增加脑卒中事件的风险,尤其是增加缺血性脑卒中事件发病风险已经明确。还有研究提示减轻体重能够降低包括脑卒中在内的心血管疾病的发病和死亡风险。对于超重或肥胖的个体,建议减重以降低血压及脑卒中风险。

及时识别卒中
    为了能够快速识别脑卒中的症状表现,以便使患者及时得到有效治疗,医生想出了很多办法。提出了一些快速识别的口诀。如风行全球的美国“FAST口诀”:(1)F(Face面):请患者微笑,观察其口角是否不对称。(2)A(Arm臂):请患者闭眼并平举双臂,观察患者手臂是否会因无力下落。(3)S(Speech语言):让患者说一句话,观察是否有言语不清。(4)T(Time时间):记录发病时间并立即呼叫“120”到附近医院就诊。四个英文词的首字母组合起来,成为一个新的英文单词FAST(快),告诉公众一旦发生上述情况,一定要迅速拨打急救电话,送医治疗。

    “FAST口诀”对于英文国家的公众或是懂英文的非英文国家公众,确实是非常简单、易记,但对于部分不懂英文的中国老百姓却难以理解。为此,提出了中文版卒中快速识别口诀,即“中风120”口诀:(1)看1张脸,看是否不对称,有无口角歪斜;(2)查2只胳膊,双手平举,看有无单侧无力,有一只胳膊落下来;(3)0(聆)听语言,让患者说一句完整的句子,看有无语言不清,表达困难。三项合起来,组成120,恰与中国全国医疗急救电话“120”相同,意为若有上述三项任何突发症状,要尽快拨打“120”急救电话,将患者送到有条件救治卒中的医院。

卒中紧急救治措施
    脑卒中救治刻不容缓。发生脑卒中时,大脑每分钟有190万个神经细胞死亡,导致140亿个突触和7.5英里的神经纤维损失。缺氧的大脑每小时的老化程度相当于3.6年。部分脑卒中患者在发病后4.5小时内静脉应用溶栓药物可以不遗留任何后遗症,大血管闭塞所致的脑卒中患者,在6小时内接受动脉溶栓或机械取栓治疗,大部分患者预后良好。

    中国卒中学会荣誉会长王陇德院士说过:“我们的身体不仅是我们自己的,我们对子女有责任,对父母有责任,对社会有责任,所以,我们有责任让自己健康。”脑卒中是一种可以预防的疾病,无论是对自己、家庭还是对社会,我们都应该去积极的预防卒中的发生。

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