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治疗男性不育 找准病因是关键

                   承德市中心医院生殖医学科副主任医师  副教授 吴殿春

    男女双方同居一年,正常性生活并未采取任何避孕措施而不育,完全由男方因素造成者称为男性不育。现代医学研究证明:不育因素中涉及到男女方的原因各占一半,有20%-30%完全是由男方原因造成,还有相当一部分是男女共同因素。随着环境的污染、社会生活压力的增大及不良生活习惯的养成,精子质量不断下降。据研究,我国男性精子密度、精子活动率、正常形态都在不同程度地下降,生育力令人堪忧。

多种病因可致男性不育
    遗传和先天性异常 遗传性因素是导致男性不育的原因之一,其中染色体异常最常见。染色体异常发生率与生精功能障碍有关,非梗阻性无精子症患者中染色体异常率可高达19%,严重少精染色体异常也很常见。随着分子生物学的进展,如染色体微阵列的检测普及,已发现越来越多的基因异常可导致精子发生障碍。对于这类病因导致的男性不育,目前药物治疗无效。

    内分泌异常 下丘脑-垂体-性腺轴调控精子的发生,其它内分泌轴也可以引起性腺轴的改变从而影响精子的发生。这种异常有的是先天性的,如特发性低促性腺激素性腺功能低下,有的是由于其它疾病引起性激素改变。

    精索静脉曲张 一般人群发病率为10%-15%,约25%可出现精子指标异常,一些患者同时出现同侧睾丸萎缩。

    男性生殖系统感染 包括睾丸炎、尿道炎、前列腺炎、精囊炎、附睾炎及输精管炎、精阜炎。睾丸炎中最常见、危害最大的是青春期后发生的腮腺炎后睾丸炎,治疗不当可造成睾丸萎缩,如发生在双侧,可造成永久性不育及性功能障碍。附属性腺感染可造成输精管道完全性或不完全性梗阻。

    免疫性因素 男性不育的免疫因素,目前研究最多的是抗精子抗体,产生抗精子抗体的原因尚不完全清楚,但其对男性不育存在影响已得到证实。

    精子运输障碍 精子运输障碍是由于输精管道部分或完全阻塞造成的精子不能通过输精管道输送到体外,双侧完全梗阻表现为无精子,不完全梗阻表现为少精或死精子症。梗阻可发生在睾丸内及附睾输精管的任何部位,最多见的是射精管部和附睾输精管结合部,药物治疗无效。

    睾丸损伤 多数为闭合性损伤,睾丸扭转往往易被误诊导致睾丸产生缺血性坏死,严重的睾丸外伤及扭转都可造成睾丸萎缩,从而影响生育力。

    医源性因素 在医学诊断治疗过程中,许多化学试剂或药物、诊断治疗产生的辐射、男性生殖系统以及临近部位的手术或操作都可能通过不同途径影响精液质量,甚至导致不育症。

    药物 许多药物都可影响精液质量,有些药物对生殖功能的损害是可逆的,停药一段时间后生精功能可以完全或部分恢复;有些药物对生殖功能的损害是永久性的,如化疗药物。一些心血管药物是通过影响勃起及性欲进而影响生育的,如利尿性降压药,普萘洛尔、螺内酯等。一些精神类药物、激素、免疫抑制剂、抗生素等都可抑制或杀伤精子从而影响生育。

    理化、环境和职业因素 目前已确认很多物理和化学因素对男性生殖健康有害,可导致男性不育。长期熬夜或从事一些特殊职业对男性生育力具有潜在的损伤。高温也是主要影响生精的环境因素,经常穿紧身裤、泡热水澡、蒸桑拿都可影响生精。多种化学品影响男性的生育能力,如类似雌激素样物质、有机溶剂、有害气体及农药杀虫剂等。

    吸烟 吸烟对精子的质量影响较大,可引起精子DNA损伤,重度吸烟还可使阴茎动脉收缩睾丸和附睾血流动力学改变,不但影响精子的发生和成熟还可造成勃起功能障碍。

    性功能障碍 主要包括严重的勃起障碍、不射精和逆行性射精,其共同特点是不育症夫妇在性生活时无或几乎无精子进入女性生殖道,性功能障碍可以是器质性疾病所致也可以仅仅为功能性的,不同的性功能障碍可以同时存在。

    特发性不育症 没有明确致病因素的精液指标异常所致的男性不育称为特发性不育,约占男性不育的25%-44%。特发性不育表现为少、弱或畸形精子症,隐匿精子症甚至无精子症,病因尚不明确。

合理施治需因“因”而异
    药物治疗 首先应明确,对于有些不育症,药物治疗是无效的,如先天性输精管缺如或梗阻、染色体异常等,需先找病因排除药物无效然后再用药。还有一些不育症患者,原发疾病为垂体、肾上腺部位的肿瘤梗死或增生等造成,治疗原发病是关键。另有一大部分特发性不育少弱畸形精子症患者,药物治疗只是经验治疗。只有那些病因明确并且有针对性的药物治疗措施,才可得到满意的疗效,例如对于低促性腺功能低下患者,应用绒促素或/和尿促素等。

    手术治疗 主要包括针对生殖道梗阻的手术和纠正损害精子生成不利因素的手术。射精管囊肿的手术可经尿道精囊镜微创切除,附睾输精管梗阻的手术技术尽管越来越成熟,但成功率只有70%左右。精索静脉曲张的手术方法很多,是一种疗效确切的手术,但要避免出现如水肿、鞘膜积液、睾丸萎缩等并发症。

    辅助生殖技术 现代人类辅助生殖技术包括人工授精和常规体外受精—胚胎移植,也就是平常所说的试管婴儿。人工授精包括使用丈夫精子的人工授精(AIH)和使用供精者即精子库的精子(AID),只有经过2至3次化验无精子,并结合激素情况以及睾丸穿刺镜检及病理证实无生精能力,才可应用供精。人工授精适用于男性轻、中度少弱精,方法较简单,接近自然怀孕,即把精子经优化筛选后送入排卵期的女性子宫,再让这些精子自然竞争最终只有一个精子与卵子结合;试管婴儿的主要适应证是严重的少弱精子症、无精需睾丸穿刺、显微取精获得少量精子、女性输卵管不通及排卵障碍者,需将男性精子及女性促排卵后生成的多个卵子经穿刺取出处理后,在实验室里让精子与卵子结合生成受精卵,再培养几天生成胚胎,最后移植到准备好的子宫内。如精子数量足够多,在特殊的容器里可自行与卵子结合,即第一代试管婴儿;如精子非常少不能自行结合,可进行单个精子处理后注射到一个卵细胞内发育成胚胎再移植,即第二代试管婴儿;如夫妻双方染色体有问题,再将体外胚胎经过特殊方法筛选出正常的进行移植视为第三代试管儿,代数越高技术上就越复杂。

    是否应用生殖技术及采用何种技术总的原则是从简单到复杂、从侵入性小到侵入性大,既要考虑病情又要考虑夫妇双方尤其是女性的年龄及患者双方的意愿,总的前提是必须遵守它的适应证及禁忌症。如夫妇双方年龄较小病情又不严重,如轻度少弱畸形精子症,可通过改善不良的生活习惯、定期检查等待自然怀孕。中度异常也可通过药物或手术积极治疗。如经药物治疗1至两个疗程(2-3个月为一个疗程),精子质量无明显改善或年龄较大的不育症患者,应积极采取辅助生殖技术。不论男女,24岁左右生育力最强,30岁后生育力开始下降,35岁后明显下降。试管婴儿成功率25岁时超过50%,35岁降到20%-30%,40岁以上不足10%,超过45岁几乎不能成功。因此35岁以上,一年甚至半年不育就可行人工受精或者直接做试管治疗更为合理。

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